SUOLETTE DI RIPROGRAMMAZIONE

P.O.A.M.

(Podo Ortesi per l'Armonizzazione Miofasciale)

articolo originale

del Dott. R. Amich e Dott. G. Postiglione

Il piede, organo sensoriale e di equilibrio è costituito da 26 ossa (più i sesamoidi), circa 30 articolazioni e 20 muscoli intrinseci.

Molti studi di neurofisiologia e biomeccanica (Bourdiol, Bricot, Villeneuve), hanno ormai dimostrato il ruolo del “piede” quale recettore fondamentale del Sistema Posturale Fine e l’importanza delle afferenze podaliche nella regolazione e nel controllo posturale.

Ad esempio l’anestesia del nervo tibiale posteriore (sciatico popliteo interno), che innerva la maggior parte della superficie plantare, determina gravi alterazioni dell’equilibrio bipodalico e soprattutto di quello monopodalico (Sarrafian,1991), mentre l’appoggio podalico su superfici molto morbide, e di alcuni centimetri di spessore, equivale ad un’anestesia della pianta dei piedi (Pyykko, 1993).

In condizioni statiche il piede poggia al suolo, prevalentemente, sui seguenti punti: testa del primo metatarso, testa del quinto metatarso, tuberosità posteriori del calcagno; su questi punti si dovrebbe scaricare, rispettivamente, il 33%, il 17% e il 50% circa del peso corporeo.

In dinamica invece bisogna introdurre il concetto di “deambulazione”, inteso come un complesso di movimenti che nel soggetto sano si realizza con grande economicità, al punto che è più piacevole camminare che stare fermi.

Il cammino viene studiato da diversi anni come ciclo del passo, che si definisce come il movimento di un singolo arto inferiore dall’appoggio del tallone al successivo appoggio dello stesso tallone.

Esso è caratterizzato da una fase di appoggio , una fase di oscillazione e una fase di doppio appoggio.

Il ciclo comincia con la fase di appoggio costituita dal contatto iniziale del tallone al suolo, a cui segue la risposta al carico con flessione plantare e appoggio di tutta la pianta, la parte intermedia (midstance) e poi la parte terminale dell’appoggio con flessione plantare, “scollamento”del piede e spinta dell’alluce.

A questo punto inizia la fase di oscillazione ( più breve di quella di appoggio), prima con il controllo muscolare finalizzato alla “scioltezza del piede”e poi con la preparazione del contatto con il suolo.

Tra queste due fasi ( appoggio e oscillazione) c’e sempre la fase di doppio appoggio, molto breve, in cui entrambi i piedi sono in contatto col suolo.

Dal punto di vista sensitivo la pianta del piede è ricca di recettori cutanei (tattili), articolari e muscolari, che rappresentano una fonte insostituibile di informazioni estero e propriocettive per il controllo dell’equilibrio e della postura.

E’ significativo rammentare che l’area corticale sensitiva del piede è superiore a quella della mano, mentre per l’area motoria accade il contrario (homunculus di Penfield e Rasmussen).

I recettori cutanei presenti nella pianta del piede, escludendo quelli termo-dolorifici, sono:

· recettori a lento adattamento che codificano la sensibilità alla pressione (dischi di Merkel), e allo stiramento tattile (corpuscoli di Ruffini);

· recettori ad adattamento intermedio (corpuscoli di Meissner), che informano sulla velocità del movimento;

· recettori ad adattamento rapido (corpuscoli di Pacini) sensibili all’accelerazione della deformazione cutanea.

Alcuni recettori cutanei sono attivati da deformazioni della pelle a partire da 5 micron (Villeneuve).

Invece i recettori articolari o meccanocettori podalici (illustrati nella tabella sottostante), sono recettori incapsulati che registrano i diversi movimenti articolari e forniscono informazioni cinestesiche.

I recettori muscolari più importanti per il controllo propriocettivo e posturale sono i fusi neuromuscolari e gli organi tendinei del Golgi.

Essi sono dei recettori a lento adattamento, cioè possono inviare impulsi ai centri superiori per tempi lunghi nonostante lo stimolo non cambi alcun parametro.

I fusi neuromuscolari, disposti in parallelo con le fibre muscolari, informano sullo stiramento e sulle variazioni di lunghezza del muscolo, innescando il riflesso miotatico diretto (soglia di attivazione tra 3 e 24 grammi).

Se il grado di allungamento muscolare è dell’ordine di alcuni millimetri la loro sensibilità è piuttosto bassa (3-10 scariche al secondo per millimetro); invece, se il grado di allungamento è minimo, dell’ordine di 0,1 millimetri, la sensibilità aumenta notevolmente (circa 100 scariche al secondo per millimetro).

Invece, gli organi tendinei del Golgi, posti in serie con le fibre muscolari, sono situati nella giunzione muscolo-tendinea e sono sensibili al grado di tensione del muscolo (tensorecettori).

Essi hanno una soglia tra 100 e 200 grammi e se stimolati innescano il riflesso miotatico inverso che determina il rilassamento del muscolo.

Alla luce di questi dati neurofisiologici è possibile dedurre che le stimolazioni propriocettive plantari, per essere efficaci dal punto di vista posturopodalico, devono essere minime.

Infatti rilievi podalici inferiori ai 3 millimetri di spessore (Bourdiol, Villeneuve, Bricot), posti in determinate zone della superficie plantare, innescano il riflesso miotatico diretto con attivazione del muscolo stimolato (entrata della catena miofasciale ascendente), e della relativa catena ascendente.

La pianta del piede, con la ricca rete di recettori di diversa natura, è paragonabile ad una sofisticata pedana dinamometrica.

Funzionalmente la sensibilità esterocettiva e quella propriocettiva sono intimamente legate, poiché qualsiasi micromovimento determina stiramento cutaneo e qualsiasi afferenza cutanea, modifica la propriocezione.

Dal punto di vista vascolare il piede è irrorato, fondamentalmente, da due arterie: l’arteria tibiale anteriore (pedidia) che irrora la faccia dorsale, e l’arteria tibiale posteriore che irrora la superficie plantare.

Invece il circolo venoso è costituito da una rete profonda e da una rete superficiale.

Il ritorno venoso è a carico della rete profonda per circa il 90% ed è influenzato notevolmente dalla morfologia e dalla funzionalità dell’appoggio plantare.

Inoltre la pianta del piede possiede tessuto cutaneo e sottocutaneo che si presenta sottile sotto l’arco plantare e spesso nei punti di maggior appoggio, e che funge da vero cuscinetto ammortizzante.

Sulla base di questi concetti anatomo-funzionali e biomeccanici e in considerazione degli studi e delle esperienze cliniche di autorevoli esperti (Bourdiol, Gagey, Bricot, Villeneuve, ecc.), abbiamo realizzato, grazie anche alle moderne indagini .

È ormai noto che le alterazioni funzionali degli arti inferiori e soprattutto dell’appoggio plantare modificano la postura con ripercussioni che, tramite le catene miofabaropodometriche e stabilometriche, delle suolette posturali di nuova concezione denominate POAM (Podo-Ortesi di Armonizzazione Miofasciale), che rappresentano la sintesi tra la nostra esperienza clinica e gli studi dei succitati autorisciali, possono giungere alle strutture cranio-mandibolari.

Queste catene rappresentano dei circuiti in continuità di direzione e di piano, attraverso i quali si propagano le forze organizzatrici del corpo (Busquet).

Tralasciando le diverse teorie inerenti le catene miofasciali (Denys-Struyf, Dudal, Busquet, Souchard), possiamo affermare che a livello degli arti si distinguono le seguenti catene:

· catena di flessione, continuazione delle catene rette anteriori;

· catena di estensione, continuazione delle catene rette posteriori;

· catena di chiusura, continuazione delle catene crociate anteriori;

· catena di apertura, continuazione delle catene crociate posteriori.

Le suolette posturali denominate “POAM” (podo-ortesi di armonizzazione miofasciale), dal punto di vista progettuale sono costituite da tre settori funzionali, che operano in sinergia attraverso diverse stimolazioni plantari.

Queste stimolazioni sinergiche hanno lo scopo di armonizzare sia l’appoggio plantare che le catene miofasciali ascendenti, in modo da ottenere il riequilibrio posturale.

I tre settori funzionali dal punto di vista didattico e anatomico si possono denominare: retropiede, mesopiede (volta plantare e istmo) e avampiede.

Il settore del retropiede accoglie dei rilievi propriocettivi di circa due millimetri di spessore, di forma semiellissoidale, posizionati nella regione sottoscafoidea, in caso di retropiede valgo, e nella regione retrostiloidea e sottocuboidea, in caso di retropiede varo.

Invece, per il riequilibrio posturale dei soggetti con piano scapolare anteriore, bisogna posizionare, su ciascuna suoletta, entrambi i rilievi propriocettivi (sottoscafoideo e sottocuboideo).

In realtà i rilievi propriocettivi svolgono una duplice azione di riprogrammazione posturopodalica: quello sottoscafoideo stimola il ventre muscolare dell’abduttore del primo dito, punto di attivazione della catena di apertura e inoltre evoca un riflesso cutaneo-podalico (Villeneuve, Parpay) che determina l’aumento del tono dei muscoli extrarotatori e abduttori dell’anca;

il rilievo retrostiloideo e sottocuboideo, invece stimola l’abduttore del quinto dito, punto di attivazione della catena di chiusura ed evoca un riflesso cutaneo-podalico che determina la riduzione del tono dei muscoli extrarotatori e abduttori dell’anca.

Il settore del mesopiede accoglie un microcircuito ad alta frequenza (5 Mhz), in grado di interagire per via elettromagnetica con l’equilibrio ionico dei barocettori plantari.

Questo microcircuito, ideato da una equipe di ingegneri e clinici francesi, simmetrizza il ritmo di scarica dei barocettori, riducendo le asimmetrie di soglia di sensibilità alla pressione esistenti tra i due piedi, col fine di ricentrare e riequilibrare il soggetto.

Esso pertanto esplica un’azione fisiologica, non invasiva e non tossica, i cui risultati sono stati confermati e sono verificabili su pedane stabilometriche e/o baropodometriche.

Il settore dell’avampiede delle suolette POAM (podo-ortesi di armonizzazione miofasciale), accoglie le pressioni plantari, rilevate attraverso un esame baropodometrico dinamico,

allo scopo di poter scaricare funzionalmente l’avampiede e consentire la corretta dinamica del passo durante le diverse attività.

In pratica il soggetto viene sottoposto alla valutazione dinamica (e statica) dell’appoggio plantare su una particolare pedana baropodometrica ed alla valutazione della morfologia plantare tramite scanner 3D.

Tutte le informazioni (pressioni dinamiche, scansione 3D, schiuma fenolica, scelta dei rilievi propriocettivi ecc…), vengono inviate presso l’azienda, dove un sofisticato software e tecnici specializzati effettueranno la progettazione computerizzata della suoletta POAM sovrapponendo nella regione dell’avampiede, l’immagine delle pressioni plantari, nel mesopiede l’alloggiamento del microcircuito, nel retropiede i rilievi propriocettivi richiesti.

La realizzazione della podo-ortesi, in multicomponente, avviene mediante frese comandate dal computer (sistema CAD-CAM), che analizzano i dati della morfologia e della funzionalità plantare del soggetto, inviati per email dai centri remoti.

Le suolette posturali POAM presentano uno spessore di circa 4 millimetri e il materiale ha una densità di 330 kg/mc.

In caso di soggetti con piede piatto o cavo di secondo o terzo grado, nel settore dell’avampiede della suoletta POAM, si può collocare, al posto delle podopressioni, una barra retrocapitata.

Quest’ultima, in caso di cavismo, va posta a livello delle teste metatarsali, cioè nella zona più ricca di tendini e di recettori del Golgi, ed esattamente i suoi limiti anteriori devono coincidere con le articolazioni metatarso-falangee.

In questo modo si tenta di evocare il riflesso miotatico inverso con la conseguente inibizione muscolare dei flessori plantari (ipertonici).

Viceversa, in caso di piattismo, la barra retrocapitata va posta più indietro allo scopo di stimolare i ventri muscolari dei flessori plantari (ipotonici) e i relativi fusi, in modo da evocare il riflesso miotatico diretto e la conseguente contrazione muscolare.

L’utilizzo sistematico delle suolette POAM (podo-ortesi di armonizzazione miofasciale) integrato con la riprogrammazione globale del Sistema Posturale Fine (cicatrici, difetti oculomotori, squilibri propriocettivi, occlusali, viscerali, ecc…) per un periodo di almeno dieci mesi, in base alla nostra pratica clinica permette ai pazienti affetti da disordini posturali in cui il recettore podalico risulta squilibrato (piede causativo o misto) di ottenere i seguenti benefici:

1. riequilibrio statico sui tre piani:

2. riduzione o scomparsa dei dolori di origine posturale (rachialgie. cefalee, metatarsalgie, gonalgie,ecc…);

3. distribuzione del peso corporeo sui piedi più equa;

4. miglioramento funzionale dell’appoggio plantare;

5. miglioramento del ritorno venoso.

Chiaramente le suolette POAM possono essere suggerite o prescritte solo dopo una minuziosa ed attenta valutazione clinico-posturale, che partendo dall’anamnesi del paziente, prosegua con test posturali, clinici e strumentali (esame baropodometrico e/o stabilometrico, radiografie, RMN, TAC, ECO, ecc…), e giunga alla individuazione della causa primaria responsabile della disfunzione posturale.

L’iter terapeutico dovrebbe essere monitorato all’incirca ogni mese (follow up), mediante controlli clinici e strumentali, in modo da conseguire i seguenti obiettivi:

· raccogliere dati oggettivi confrontabili costantemente;

· evidenziare eventuali sovracorrezioni o sottocorrezioni posturopodaliche;

· considerare altri o nuovi fattori disfunzionali.

Questo breve articolo, peraltro non esaustivo, vuole solo rappresentare una comunicazione, basata su anni di esperienza e pratica clinica, a tutti coloro che si occupano di patologie funzionali dell’apparato muscoloscheletrico, con l’auspicio che possa costituire un piccolo contributo alla nostra crescita professionale.

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